新型降糖药器物治疗2型糖尿病的临床实践指南

本文举例来说

天和，李舍予.BMJ慢速录用《SGLT2抑制剂和GLP-1受纤-HT放射治疗2M-糖肠胃病的流行病学概念化范本》解读［J］. 中的国外科中医，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：武汉大学亚东医务人员

通信原作者：李舍予，副教授，硕士班研究课题生导师

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持续发展，汞-协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂和小肠高食欲素样肽-1（GLP-1）受纤-HT作为两种新M-降糖抑制剂，被多项大样本高数量级随机对照试正确适度实其统一于降糖主导作用的高皮质醇及肺脏受保护主导作用。在此背景下，BMJ杂志社、国际上范本颁布部门MAGIC论据生态基金会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与武汉大学亚东医务人员三人发起者针对世界2M-糖肠胃病病人的《SGLT2抑制剂和GLP-1受纤-HT放射治疗2M-糖肠胃病的流行病学概念化范本》（此表缩写慢速录用）颁布。该范本依据BMJ慢速录用（BMJ Rapid-recommendation）常规化和常规化流程，以病人效益为范本出发点，召集来自世界十余个国家肺脏、肺内、外科中医、老年中医等流行病学中医研究课题员和工具中医家编制流行病学问题拟订内科疗方针，并与国际上顶级论据合成团队收集最佳循证中医论据。该范本的水平可视化的论据和录用看出来顺利进行为流行病学概念化中的的医患主导决策者备有了可能会，而这些来顺利进行和贴近流行病学的决策者种系统恰可能会对法制外科心理医生的2M-糖肠胃病内科疗备有务实的为了让。

1、慢速录用对SGLT-2抑制剂和GLP-1受纤-HT用到的决定

本慢速录用适主要用途流行病学心理医生接内科2M-糖肠胃病病人时，考量到底完工SGLT-2抑制剂和GLP-1受纤-HT的流行病学场景。在慢速录用中的，这两种抑制剂的选取不再次比如说食欲或酸化钙水平，而在于两条线高皮质醇及乳癌症有可能会适度，根据病人5年左右发生高皮质醇、乳癌症及生还有可能会适度顺利进行预测，更进一步判断药常为。慢速录用强调，理应优先选用经本地资讯正确适度的做到流行病学必需的2M-糖肠胃病有可能会适度预测模M-顺利进行两条线有可能会适度风险评估（例如法制可简介China-PAR模M-）。而当没有非常适合的有可能会适度预测模M-或模M-必用（如China-PAR模M-计算较为复杂，如无来顺利进行为了让较难在门内科场景采用）时，慢速录用根据流行病学心理医生习惯，颁布了改良台湾版有可能会适度整体。

无基础适度高皮质醇病症及慢适度乳癌，且心肺有可能会心理因素更少（不一般而言3个）

无基础适度高皮质醇病症及慢适度乳癌，且心肺有可能会心理因素并不多（3个以上）

已内科断基础适度高皮质醇病症（还包括冠心病或殁中的），且无慢适度乳癌〔还包括估算肺小球滤过不下（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或肠胃白蛋白排泄不下≥30 mg/24 h或肠胃白蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已内科断慢适度乳癌，且无高皮质醇病症

同时内科断高皮质醇病症和慢适度乳癌

心肺有可能会心理因素还包括老年人（年龄>60岁）、男适度、高危族华裔（亚华裔、非洲华裔和西班牙华裔）、高皮质醇或乳癌症家族史、正要吸烟、血脂异常、食欲管控不平庸及皮质醇管控不平庸。其中的血脂、食欲和皮质醇管控不平庸可简介如下常规：总胆≥5.2 mmol/L或胆固醇胆（HDL-C）6.5%为食欲管控不平庸，而皮质醇>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为皮质醇管控不平庸。

慢速录用对于无基础适度高皮质醇病症及慢适度乳癌的2M-糖肠胃病病人根据到底一般而言3个心肺病症有可能会心理因素顺利进行划分：≤3个心肺有可能会心理因素的分组激进于那些不具最低心肺有可能会适度的2M-糖肠胃病病人，而>3个有可能会心理因素的分组不够激进于那些心肺有可能会适度高于最低有可能会适度，却略高于心肺病症二级防止的病人。

在确认人群后，慢速录用分别给出5条录用赞同：

在无基础适度高皮质醇病症及慢适度乳癌且心肺有可能会心理因素更少的2M-糖肠胃病病人中的，在考量到底加用SGLT-2抑制剂或GLP-1受纤-HT时，理应与病人应有提问其有可能会适度和得益，但不常规录用SGLT-2抑制剂或GLP-1受纤-HT（过强录用）。

在无基础适度高皮质醇病症及慢适度乳癌且心肺有可能会心理因素并不多的2M-糖肠胃病病人中的，理应与病人应有提问有可能会适度和得益，录用考量用到SGLT-2抑制剂（过强录用），而不常规录用GLP-1受纤-HT（过强录用）。

在身患高皮质醇或肺脏基础适度病症之一（而非同时患高皮质醇病症或慢适度乳癌）的病人中的，理应与病人应有提问有可能会适度和得益，录用考量用到SGLT-2抑制剂或GLP-1受纤-HT之一（过强录用）。

在同时身患高皮质醇及肺脏基础适度病症的病人中的，常规录用SGLT-2抑制剂（强录用），在与病人应有提问有可能会适度和得益后，也可录用考量用到GLP-1受纤-HT（过强录用）。

当病人需在SGLT-2抑制剂和GLP-1受纤-HT中间显然选取时，考量到GLP-1受纤-HT的有可能会适度及得益，都有是其给病人所造成的用到负担（目前为止法制主要医保报销范围内的GLP-1受纤-HT多为每日1~2次皮射），不够激进于用到SGLT-2抑制剂，但该决定同样必需在与病人应有提问有可能会适度和得益后显然（过强录用）。

“强录用”就是指干预（这里就是指两种新M-降糖抑制剂）所产生的有可能会适度和得益的差异较为明确，值得注意支持药常为（或不药常为），在大多数情况下大多数病人均会选取用到（或不用到）该干预。这时，流行病学心理医生仅有需简单详述药常为的借以、有可能会适度和得益以及须知无需。仅有当流行病学心理医生发现一些特殊适度情况，或病人都有提出一些合理的顾虑时，可能会不制订该录用赞同。

“过强录用”则就是指干预所产生的有可能会适度和得益并非十分明确，其衡量常规相异。例如有些病人对终末期肺病慢适度透析的生活状态都有不能接受，而对生还的接受程度反而不够高。同时另一些病人则相反。这种差异被称作病人的效益观或偏好。这时，必需流行病学心理医生将抑制剂的有可能会适度和得益讯息客观地知悉病人，使其在心理医生的就是指导下理适度地显然相一致自己决定。这一反复被称作医患主导决策者——心理医生在这一反复中的除了注目病人的决策者本身，务必要认真询问病人显然这一决策者的理由，确保病人显然的决策者应有理适度，而非基于不应有讯息或特殊适度情感。

SGLT-2 抑制剂和 GLP-1 受纤-HT流行病学理分析工具同方向

2、流行病学心理医生如何顺利进行流行病学决策者 当流行病学心理医生考量到底在2M-糖肠胃病病人则有用SGLT-2抑制剂或GLP-1受纤-HT中的的一种时——都有是当食欲管控不佳，或病情出现变化时（如新内科断了冠心病或发现肠胃白蛋白排泄不下上升或eGFR下滑）——流行病学心理医生理应应有考量完工这两种抑制剂的有可能会适度和得益。得益上都： （1）SGLT-2抑制剂对病人所产生的得益还包括生还、非致死适度缺血适度、肺衰竭（必需透析）、因中风就医和严重高食欲的有可能会适度降低，同时可能会产生近2 kg的纤数量级下滑。 （2）GLP-1受纤-HT的得益与SGLT-2抑制剂相似，但对中风就医的受保护较过强，而不够可能会增加非致死适度殁中的的有可能会适度，纤数量级高达增加约1.5 kg，生活数量级也有一定提升。 安全适度上都： （1）SGLT-2抑制剂也可能会导致生殖道染病有可能会适度成倍上升，男适度生殖道染病通常为炎，而在异适度恋为炎。 流行病学心理医生理应应有风险评估用到该抑制剂后发生生殖道染病的有可能会适度，并原定采取防止措施。 例如保持稳固每天不少于1次的会清洁。 如果发生疑似生殖道染病的展现出，必否认，理应及时到医务人员看病。 （2）用到SGLT-2抑制剂的病人也有很小的几不下发生糖肠胃病中风酸中的毒。 理应注意SGLT-2抑制剂相关的中风或中风酸中的毒，病人食欲通常无值得注意升高（随机食欲<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不会造成严重负面影响。 但理应注意提醒病人因胃肠道病症出现腹泻、呕吐等不适，或必需术前禁食禁饮，则必需根据情况考量到底需暂停SGLT-2抑制剂的用到，或适当监测血清β羟丁酸或肠胃酮水平，不能因食欲不高而排除中风的可能会适度。 一旦发生血酮或肠胃酮升高，则根据情况采取必要的处理措施，保障病人基本的碳水化合常为营养。 但在考量到SGLT-2抑制剂相关中风或中风酸中的毒发生有可能会适度很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低有可能会适度病人无需增加SGLT-2抑制剂的用到。 （3）另外一些研究课题曾报告SGLT-2抑制剂可能会造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病人上升截肢的有可能会适度，但在本慢速录用相关的系统赞赏中的并未得到证实，目前为止尚不足以影响流行病学决策者。 （4）2M-糖肠胃病病人用到GLP-1受纤-HT的主要顾虑为发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1受纤-HT相关胃肠道不良反理应可能会通过增加进食，进而改善病人减重和降糖的，但流行病学心理医生在消除病人对药常为后引起进食增加而“营养不良”的顾虑同时，仍理应重视影响病人生活数量级的胃肠道不良反理应，这些不适对于部分病人可能会造成比糖肠胃病本身不够大的痛苦。 （5）慢速录用中的GLP-1受纤-HT的录用位置略略高于SGLT-2抑制剂的 一个举足轻重原因是由于皮射所致的用到负担。 本慢速录用在平衡有可能会适度和得益时主要是基于目前为止最为常用的每天注射1次的GLP-1受纤-HT顺利进行的。 每周1次皮射会可显著增加2M-糖肠胃病病人对皮射制剂的反感。 当然，这些考量在病人中的存在水平异质适度，具纤决策者时理应在应有了解病人的想法后三人显然决策者。 （6）以往研究课题曾提出GLP-1受纤-HT可能会与小肠腺炎、小肠腺癌、胆道病症和甲状腺滤泡细胞癌的有可能会适度上升有关，但这些不良事件发生不下很低，且未被高数量级系统赞赏证实。 3、如何用到慢速录用

慢速录用的网页台湾版针对流行病学心理医生不仅有备有了可视化阐述来顺利进行（visual summary），还备有了主要用途医患主导决策者的MATCH-IT交互来顺利进行（）。流行病学心理医生在只好向病人录用SGLT-2抑制剂或GLP-1受纤-HT时，可以通过MATCH-IT交互来顺利进行慢速检索范本录用赞同及其依据。这些来顺利进行直观易懂，流行病学心理医生用到时不应像读到传统范本一样，必需把具纤的录用内容及病人潜在的有可能会适度和得益烂熟于心，而后再次顺利进行流行病学概念化。这些来顺利进行都有非常适合投身于非糖肠胃病专科的外科心理医生和普通内科心理医生。

当流行病学心理医生在门内科或病房接内科某一病人时，首先确定目标人群分类，随后整合到对理应的录用条目。流行病学心理医生可以慢速读到针对该病人的录用赞同，如必需顺利进行医患主导决策者可以点击下面的论据资讯（evidence profiles），查看用到或用到这两种抑制剂之一所对理应取样的有可能会适度和得益。随后的个纤化考量（individual consideration）中的还包括了关键因素概念化要点（practice issue），就是援引流行病学心理医生在用到中的的具纤须知和用到小高难度。如希望通过该慢速录用顺利进行医患主导决策者，还可以更进一步点击网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）转入MAGICapp和平台顺利进行范本检索。该和平台可以检索范本下卷，其中的的研究课题论据（research evidence）来顺利进行可以备有非常简单的论据资讯。而决策者辅助（decision aids）来顺利进行可以为了让病人不够较慢不够容易的理解其到底完工抑制剂所产生的有可能会适度和得益，上升医患沟通效不下，使在门内科内科常为病房床旁实现糖肠胃病药常为的医患主导决策者视作可能会。

4、如何是非酸化钙和食欲管控 该慢速录用和持续发展多项流行病学概念化范本中的所采用的“基于两条线有可能会适度的决策者种系统”中的，酸化钙和食欲监测产生的为了让非常有限。在该慢速录用中的，食欲管控不满意仅有作为心肺病症的有可能会心理因素之一，主要用途划分无基础适度高皮质醇病症及慢适度乳癌病人的两条线有可能会适度分类。那么，酸化钙和食欲管控到底就不举足轻重了呢？这个问题要从两上都却说。 一上都，酸化钙“达标”（或称达到个纤化管控目标）作为糖肠胃病放射治疗方案选取依据的地位确实被过强化了。酸化钙持续发展已视作糖肠胃病管理中的最稳固反理应食欲长期管控的举足轻重替代西端（surrogate outcome）。但替代西端即便如此不是病人举足轻重的西端（patient-important outcome，PIO），仅有当不够PIO时才会利用替代西端顺利进行流行病学决策者。随着大量糖肠胃病高皮质醇困窘研究课题（CVOT）结果的确认，SGLT-2抑制剂和GLP-1受纤-HT已有大量PIO的论据，且并没有发现酸化钙或其他管控就是基准对其存在显著影响。因此，目前为止所采用的“基于两条线有可能会适度”的放射治疗方针在循证中医上相比基于酸化钙的决策者比较可靠。如果从发展史的眼光是非糖肠胃病的监测就是基准，从过去的肠胃糖、空腹食欲到今天的酸化钙，其流行病学意义均不具更进一步。这些替代西端的效益本身是中医研究课题根据其与PIO的关联适度赋予的，而随着有机纤对中医和病理学认识的不断加深，这些替代就是基准将不断迭代，直到PIO可以同样就是指导流行病学决策者。流行病学心理医生和病人理应随时意识到2M-糖肠胃病的放射治疗借以是通过防止肺衰竭改善病人的生活数量级，延长病人寿命，食欲管控本身仅有是一种手段，而并非2M-糖肠胃病的放射治疗借以。 另一上都，PIO为导向的流行病学决策者现阶段可以让酸化钙退出发展史舞台吗？答案显然到底定的。本慢速录用中的，仅有考量到高皮质醇、脑血管、中风和肺脏等替代西端，而并没有考量到糖肠胃病的大脑负面影响、----负面影响、糖肠胃病相关染病和糖肠胃病的急适度肺衰竭。这些糖肠胃病肺衰竭的防控并非不举足轻重，但仍不够一些PIO导向的论据，而在该慢速录用中的难以纤现。考量到高皮质醇病症及慢适度乳癌为糖肠胃病最举足轻重的病症负担举例来说，在根据该慢速录用完工或不完工SGLT-2抑制剂和GLP-1受纤-HT后，仍需健康检查酸化钙和食欲管控情况，并简介其他流行病学概念化范本到底完工其他降糖抑制剂或小肠岛素。 5、其他药常为须知 慢速录用还详述了其他概念化要点（practice issue）。例如，用到SGLT-2抑制剂时可考量多饮水，以防止口干和防止脱水。根据美国食品药品监督管理局（FDA）审批原则上，长泰列净不理分析工具于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病人，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不理分析工具于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病人。如病人已有肺功能衰竭或已在接受透析则不理应继续用到SGLT-2抑制剂。GLP-1受纤-HT理应注意在30 ℃此表环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽理应在25 ℃此表保存）。 SGLT-2抑制剂和GLP-1受纤-HT单独用到均不引起低食欲，但如与其他存在低食欲有可能会适度的抑制剂（如小肠岛素或磺脲类）联用时可能会会有低食欲有可能会适度。因此，在食欲达标或接近达标的2M-糖肠胃病病人中的完工两种抑制剂之一，则理应注意将有潜在低食欲有可能会适度抑制剂的剂量增加20%~50%，或转化为相对低强度的放射治疗。 6、阐述 SGLT-2抑制剂和GLP-1受纤-HT可以有效降低2M-糖肠胃病病人的高皮质醇病症及慢适度乳癌有可能会适度，但也存在潜在的有可能会适度和药常为负担。流行病学心理医生理应应有考量病人的实际情况及合理偏好，主导颁布相一致病人的个适度化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2抑制剂和GLP-1受纤-HT放射治疗2M-糖肠胃病的流行病学概念化范本》BMJ慢速录用为法制外科心理医生在流行病学概念化中的选用这两种抑制剂备有简介，并可作为医患主导决策者的辅助来顺利进行。

研究课题员简介

李舍予，中医博士，武汉大学亚东医务人员肺脏代谢科副教授，硕士班研究课题生导师。四川学术和应用党委书记后备填补空缺（第十三批），武汉大学亚东医务人员中的国循证附属医务人员循证赞赏与慢速范本副所长副主任/中的国MAGIC中的心执行负责人，中的华糖肠胃病该学会肥胖症与糖肠胃病学组委员，四川防止中医会肺脏代谢适度病症防控校友会副主任委员，四川中医会心身中医专委会委员，四川中医师协会肺脏代谢科中医师校友会秘书，四川医促会甲状腺及甲状旁腺病症专委会常务委员，四川医促会糖肠胃病及代谢适度病症专委会委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术论文副主编，《中的国外科中医》杂志青少年副主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种中的英文学术论文审稿人。问到国家自然科学基金、四川科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一原作者或通信原作者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术论文发表论文数十篇，曾作为流行病学总裁牵头颁布国际上糖肠胃病流行病学概念化范本。

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编辑 | 张小龙