难辨结核杆菌感染诊治进展

不免杆菌（clostridium difficile，CD）是院中获得持续性胃道病毒感染及止痛剂涉及咳嗽的首要病原。在现在20年中所，其所加剧的不免杆菌病毒感染( clostridium difficile infection，CDI)在当今世界的发在病率及相当严重程度显着上升，并显现出了前所未见的贫困。

鉴于此，许多医学科学仅指导工作近来来来进行了大量的涉及研究科研成果，科研成果突出。本文就一最先CDI涉及风行病学、住院比对方法律条文、用止痛及一新同型用止痛方面的十分困难来进行研究课题。

风行病学

当今世界CDI病毒感染现状及急遽从1978年被验证是加剧伪膜持续性胃炎的主要病变后，CD从未视作众所周知的医疗系统涉及病毒感染病原之一。现今在澳大利亚、加拿大人和欧洲等国家所不免杆菌涉及持续性咳嗽( clos-tridium difficile-associated diarrhea，CDAD)的发在病率和相当严重程度突出上升，甚至经常出现暴发在风行。

在澳大利亚，CDI患病率在上个10年上升了l倍，2005年每1万个出院患儿中所有79.6次CDI发在作。更必要性澳大利亚的一项时点患病率推测开刀患儿中所有13%。的患儿病毒感染(94.4%)或定植CD。极偏高来袭持续性微人类NAPl/BI/027同型的经常出现是发在病率如此增极偏高的主要因素所之一。该同型微人类具有较极偏高的氟喹诺酮类用止痛耐止痛率，其在体外实验中所显现出的A化学物质是其他CD微人类的16倍，B化学物质是其他CD微人类的23倍，因而具有较极偏高的致病持续性。

其也被猜测是2001-2003年加拿大人新斯科舍省CDI爆发在中所82%病由此可知病毒感染的病原。在欧洲，并不相同国家所及病房CDI的发在病率有所并不相同，更必要性有美联社其平仅有为4.1每万次开刀日，且其风行微人类为非NAPl/BI/027同型微人类。

比如说的是该同型极偏高致病微人类所加剧CDI病毒感染的光亮在病由此可知从未在澳大利亚、南韩、一新加坡、港澳、日本及哥斯达黎加经常出现，预设经常出现该同型微人类病毒感染在当今世界播散的确实，均需在今后当今世界风行病出现异常中所赢取充足的重视，并在用止痛更进一步中所采取持续持续性措施。

一新发在掘出的险恶因素所CDI的2大险恶因素所为广谱止痛剂的教育领域以及病原菌的渗入，其他的险恶因素所以外极偏高龄（引人注意是年长>65岁）、肝摘除、鼻饲、消化道下降、同时假定的其他疾病，以外炎症持续性胃病等。一新上升的极偏高来袭持续性微人类遭受的病毒感染病由此可知也以外了过去所并不认为就其险恶因素所的成年人。

现今从未发在掘出产褥期女持续性频发在重症CDI的美联社，而且也有研究科研成果必要性提供了既往生活品质的产褥期女持续性发在生CDI风险增极偏高的确凿。产褥期CDI的发在生确实与剖宫产，止痛剂另行教育领域，毛输卵管炎及氨苄周明、庆大抗病毒、克林抗病毒的联成合教育领域涉及。

既往不免杆菌不作为儿童咳嗽的主要病原，然而近来该病从未越来越多在妇产科社区内获得持续性病毒感染持续性咳嗽患儿中所经常出现，妇产科开刀患儿的CDI年发在生率从未由1997年的7. 25%。升温到2006年的12. 8‰。在妇产科门诊患儿中所，CDI发在病率从未由2001年1.18%升温到2006年的2. 47。

另外，Kasper等更必要性都曾研究科研成果推测，社区内获得持续性CDI加剧结胃摘除不确定性约为16. 5%，是病房获得持续性CDI患儿的4倍，其因素尚不明确。预设我们社区内发在病生态系统也是影响预后的单独险恶因素所。

住院比对方法律条文的十分困难

在现在的10年中所，CD的住院比对方法律条文有了加速的十分困难。以前教育领域较为最常的是A化学物质及B化学物质的激酶联成免疫样品( enzyme immunoassay，EIA)比对方法律条文。因其敏感持续性较参照基准偏高而不被引荐作为基准另行样品比对方法律条文。生物膜化学物质比对被并不认为是不免杆菌化学物质样品的参照基准，但其过于耗时。

在这一教育领域中所有2大十分困难。第一个十分困难为：EIA法律条文测定不免杆菌脱氢激酶( GDH)作为CDI的出现异常暴力手段。其特征为敏感持续性极偏高，特异持续性偏高。更必要性的美联社及驰名比对推测其敏感持续性为75%以上，阳持续性估计值仅为50%，阴持续性估计值极偏高达95%~100%[3，4]。其作为出现异常仅举例来说联成合其他的化学物质测定比对方法律条文构成了2步或3步试验中方案。

其作为先于样品的仅举例来说，结果阴持续性者仍然来进行下一步样品，结果阳持续性只能经其他样品比对方法律条文（如遗传物质缩减到样品法律条文）验证；另外一个主要十分困难是遗传物质缩减到样品法律条文( nucleic acid amplifcation tests，NAATs)。其被并不认为是样品化学物质CD微人类的基准单独的好比对方法律条文，优于A化学物质及B化学物质的激酶联成免疫样品( EIA)法律条文，被很多FDA审批认可。

此外，该比对方法律条文还可以另行用作住院NAPl/BI/027同型微人类病毒感染，使其在病理判读研究科研成果中所起到特殊的关键作用。总而言之，PCR样品拥有加速和确切的两大压倒性，从未视作CDI研究所住院的一新基准。

止痛剂用止痛十分困难

2010年IDSA/SHEA发在布了CDI的一新仅范本，2013年澳大利亚肝病学周报发在布了对在此之后仅范本的必均需。必均需仅范本对CDI的分度提出了一新基准。重度CDI住院基准是只有咳嗽病因。中所度CDI住院基准是仅仅仅只是咳嗽和其他病因，而未达到重度及并发在症住院的基准。重度CDI是仅指在患者中所经常出现毒素白蛋白≤3 g/dL加此表基准之一：外周血肝细胞计算≥15 000/mm3；腹部压痛。

重度有并发在症的CDI是仅指CDI加剧此表具体情况：因CDI租住ICU；偏高血压（教育领域或不用降压止痛）；血液循环≥38. 50C；胃梗阻或相当严重胃胃；自觉障碍；外周血肝细胞计算≥35000／II11113或≤2000／rrrrr13；毒素乳酸>2.2 mmol/L；人体器官细菌感染（工程学通气、肾细菌感染等）。一属于自己分度更为确切，使得全面性用止痛更为第一时间确切，同时避免确实会用止痛。

甲硝唑及偏高止痛物

甲硝唑及偏高止痛物是现今用止痛的CDI的前沿用止痛。但其开刀率极偏高：时才发在关键作用止痛8都于的开刀率为10%~20%，一旦患儿最终发在作CDI其开刀率极偏高达40% ~65%。必均需仅范本中所建议对于重~中所度CDI引荐甲硝唑500 mg用止痛，3次/d，共10 d，如果服止痛5-7 d病因无纾缓及不能摄入甲硝唑（不施用／过敏／怀孕／喂养）的患儿不宜立即再考虑交用基准止痛物（125 mg，4次/d，共10 d）的偏高止痛物。

对于重度及有并发在症的CDI(无胃胃)引荐用止痛基准止痛物的偏高止痛物，同时静点甲硝唑500 mg，Q8h。对于有并发在症CDI（胃梗阻或中所毒持续性极偏高血压和／或相当严重胃胃）引荐用止痛偏高止痛物500 mg，4次/d，同时静点甲硝唑500 mg，Q8h，以及偏高止痛物直胃给止痛（500 mg溶于500 mL生理盐水中所原有灌胃），4次/d，同时请神经外科体检是否均需摘除用止痛。

时才开刀的CDI的用止痛比对方法律条文同初发在用止痛，最终开刀不宜采用偏高止痛物停歇给止痛比对方法律条文，3次开刀后可再考虑用水泡微人类重制法律条文。现今许多一新同型止痛剂用止痛CDI的病理研究科研成果从未有了先期十分困难。

非达米星

非达米星( Fidaxomicin．FDX)是一种头孢菌素类止痛剂，它通过选择持续性酵母菌RNA聚合激酶而达到杀菌的精准度。引荐止痛物为200 mg用止痛，2次/d，共10 d。其大体不经胃道吸收入血，在排泄中所剂量极偏高，极好用止痛CDI。没有发在掘出重要病理用止痛相互关键作用，主要的病症为恶心(11%)、痉挛(7%)、腹痛(60/0)、肝道出血(4%)、贫血(2a/o)、中所持续性粒细胞下降(2%)。

基于2项以偏高止痛物为折衷的大同型多中所心高血压研究科研成果，澳大利亚FDA于2011年5月审批非达米星用作重·中所度CDI用止痛。正因如此3期研究科研成果仅有推测非达米星的病理治愈率不极偏高偏高止痛物；而且，非达米星用止痛两组在时才发在作的非NAPl/BI/027同型微人类的病毒猫狗用止痛后25 d后开刀率极偏高偏高止痛物（分别下降了16.9%和19.6%），在NAPl/BI/027同型微人类的病毒猫狗的开刀率无人口学差异。

比如说的是，在由于假定其他分割病毒感染而不能停用其他止痛剂的患儿中所，非达米星对于CDI突出优于偏高止痛物。非达米星是现今用止痛CDI一新兴用止痛中所确凿较为充足的用止痛。

坎坎伊宁

坎坎伊宁是一种天然糖胺类止痛剂，只能选择持续性酵母菌胺聚糖衍人类更进一步中所的转糖基激酶发在生关键作用。它是一种强效的革兰阳持续性菌和厌氨菌杀菌剂，只能有效率杀灭CD。该止痛用止痛不经胃道吸收，且在排泄中所有很极偏高的剂量，极好用止痛CDI。坎坎伊宁在体外有着更佳的抗不免杆菌活持续性，其仅有数MIC90为0.399。

在以克林抗病毒抑止的CDI仓鼠为普通人以偏高止痛物为折衷试验中所，两类用止痛仅有在4d内以相仿的更快使病因纾缓。然而在以上研究科研成果中所，坎坎伊宁在不免杆菌丝状的清空以及选择持续性丝状形成方面较偏高止痛物推测出了突出的压倒性。所以该研究科研成果者并不认为坎坎伊宁能更好的降偏高CDI的开刀率。

而在用止痛耐止痛微人类方面，虽然都是糖胺类止痛剂，但坎坎伊宁与偏高止痛物关键作用作酵母菌细胞壁并不相同的核糖体，因此，在用止痛偏高止痛物或甲硝唑敏感持续性较偏高的不免利微人类时仍推测了较好的抗菌活持续性。因此，该止痛上半年在今后在CDI用止痛中所发在挥很小的关键作用。

环脂胺类止痛剂

环脂胺类止痛剂是近40年来继嗯唑醚酮类止痛剂后，教育领域到病理的唯一一新本体类别止痛剂。2003年达托抗病毒作为该家族的第一个新产品，对耐甲氨周明金葡菌、耐偏高止痛物胃立克次体和耐青抗病毒肺炎链立克次体等仅有有很差的杀菌精准度，且制剂用止痛方便，毒副关键作用小。在教育领域其用止痛CDI的体外研究科研成果中所，达托抗病毒推测了与偏高止痛物雷同甚至更好的抗菌活持续性(MIC901 μg/mL)。

但该止痛用止痛人类借助于度偏高，且本身假定痉挛、咳嗽等副反不宜，管制了其在CD涉及咳嗽用止痛中所的教育领域。而更必要性一属于自己环脂胺类止痛剂CB-183 315则对以上达托抗病毒用止痛CDAD的下风有了改进型。而且病理研究科研成果推测，CB-183 315对于甲硝唑、偏高止痛物MICs值较极偏高的微人类推测了很差的抗菌反不宜更快。其Ⅱ期病理研究科研成果从未完成且结果软弱，上半年在不久的今后教育领域于CDI的病理用止痛。

其他用止痛暴力手段

胃道茵群重制广谱止痛剂加剧的胃道菌群失调是CDI反开刀作的主要因素。因此，重建胃道的正常微人类生态系统被并不认为是用止痛CDI的基础。在发在生CDI时，均需在具体情况允许时尽早停用在此之后教育领域的止痛剂。另一种加速完全恢复胃道菌群生态系统的比对方法律条文就是水泡微人类重制法律条文( fecal microbiota transplant，FMT)：浸入生活品质群体排泄，重制至患儿胃道内。该比对方法律条文在1958年首次美联社。

到201 1年大约有325由此可知涉及美联社，大体上治愈率为91% 。在更必要性一项还包括70个开刀CDI患儿的研究科研成果中所，FMT对NAPl/BI/027微人类所致CDI精准度也十分显着。一项关于开刀CDI的回顾持续性多中所心随访研究科研成果推测：FMT时才用止痛治愈率为91%，最终治愈率为98 010。现有古书中所推测其安全持续性极偏高，无副关键作用及并发在症。

更必要性一项高血压研究科研成果推测用止痛偏高止痛物联成合经十二仅指胃管来进行的FMT联成合胃道灌洗（4升异丙醇氢氨化钠）同单用偏高止痛物和偏高止痛物联成合胃道灌洗尤其具有显着有效率持续性，这项研究科研成果提前延后，因为其治愈率为81%而单用偏高止痛物两组治愈率为23 010，偏高止痛物联成合胃道灌洗两组治愈率为31%。

仍然均需要有高血压研究科研成果来猜测FMT的有效率持续性、确定植入途径、免疫选择持续性患儿教育领域安全持续性等难题必要性的研究科研成果正在来进行中所。

丙种免疫球蛋白和抗病毒的教育领域 静注丙种免疫球蛋白( intrenous immunoglobulins，IVIG)被教育领域于反开刀作及重同型CDI的患儿。现今发在表的文章以外6个个案美联社及6个小抽样研究科研成果，这些研究科研成果中所患儿年长、病情相当严重程度、教育领域止痛物、周期仅有变化很大，许多患儿还拒绝接受了基准用止痛，虽然有很多成功的案由此可知，但以上因素使得IVIG的精准度很难评价。

更必要性的一篇研究课题并不认为由于不足高血压研究科研成果，IVIG的有效率持续性确凿支持幅度较弱。但是对子患偏高丙种球蛋白胱氨酸的患儿，通常为拒绝接受对等人体器官重制且易感CDI的患儿，IVIG可以下降CDI的风险以及降偏高其开刀率。根据一项更必要性还包括200由此可知病患的随机、双盲、用止痛法律条文折衷研究科研成果推测，与用止痛法律条文尤其，作为偏高止痛物或甲硝唑辅助用止痛的不免杆菌A及B化学物质的抗病毒，能突出降偏高CDI开刀率。

该研究科研成果推测教育领域抗病毒用止痛两组开刀率为7%，抽样为25%。在NAPl/BI/027病毒感染患儿两组中所开刀率为8%，抽样为32%。在反开刀作的病毒感染患儿中所开刀率分别为7010，抽样为38%。这些资料为我们提供了用止痛CDI的一种一属于自己比对方法律条文，必要性的病理研究科研成果也从未在来进行之中所。

HIV的教育领域 不免杆菌化学物质的体液免疫反不宜水平与CDI的患者及开刀风险涉及，这预设我们可以教育领域HIV用止痛CDI。一种还包括类化学物质A和B的HIV对志愿者的试验中推测：抗化学物质A的IgG显着升温。教育领域这种HIV引起主动免疫同时联成合止痛剂成功用止痛了3由此可知反开刀作CDI的患儿。几种HIV在实验研究科研成果中所。

摘除对于所有的有并发在症患儿仅有不宜请神经外科体检。此表患儿不宜再考虑神经外科用止痛：均需要用降压用止痛的偏高血压；脓毒症及人体器官功能不全；自觉障碍；外周血肝细胞计算≥50 000/mm3；毒素乳酸>5 mmol/L;用止痛Sd不能拒绝接受的有并发在症的患儿。确立的摘除比对方法律条文为结胃次全摘除术和一端回胃造口术。

更必要性有研究科研成果探索了一种一属于自己早期摘除用止痛比对方法律条文：回胃外阴造口术联成合术中所结胃灌洗（异丙醇3350/平衡盐氢氨化钠）联成合术后经造口处顺行持续性偏高止痛物灌洗法律条文。在更必要性一项病由此可知折衷研究科研成果中所推测超过90%的患儿结胃赢取原有，与传统文化摘除比对方法律条文尤其突出降偏高病死率(19%vs 50%)。超过80%的患儿来进行的微创摘除，长期随访发在掘出大部份患儿可完全恢复肝功能。但这一比对方法律条文仍均需必要性验证。

总结

一新同型极偏高致病持续性耐止痛微人类和一属于自己险恶因素所的发在掘出给我们用止痛该病毒感染提出了一属于自己单打独斗，但也必要性提极偏高了我们对于CDI的认识。与此同时，我们也发在掘出了许多兼具前景的一新同型用止痛和一新用止痛暴力手段。无论如何在迄今为止研究科研成果者的作出贡献下，不久的今后CDI的诊治将会有更大的突破。

本文作者：韩兴 文力 陈燕启

本文举例来说：《急危重症神经外科周报》2014年第20卷第4期277页

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主编： 方芳